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L’ ipercolesterolemia familiare ha una base genetica.
Le malattie genetiche, quindi a carico del DNA e di sue modificazioni, che provocano ipercolesterolemia familiare (FH) comprendono l’ipercolesterolemia autosomica dominante (ADH), l’ipercolesterolemia poligenica e altre condizioni rare come l’ipercolesterolemia autosomica recessiva (ARH).
Tutte queste modifiche a carico del DNA causano aumenti del colesterolo lipoproteico a bassa densità (LDL) e, di conseguenza, aumentano notevolmente il rischio di malattie cardiovascolari (CVD).
È importante sottolineare che un’ampia percentuale di persone con il fenotipo ipercolesterolemico grave (che quindi presentano le caratteristiche genetiche che determinano la patologia in forma grave) non possiede un difetto genetico facilmente identificabile e molto probabilmente hanno un’ipercolesterolemia poligenica, quindi dovuta a difetti a carico di diversi geni. Pertanto, l’identificazione di una variante patologica genetica specifica non è una condizione necessaria per la diagnosi di ipercolesterolemia genetica. Esistono diversi criteri diagnostici formali per la patologia e includono: livelli lipidici, storia familiare, storia personale, risultati dell’esame fisico e test genetici. Poiché tutti gli individui con ipercolesterolemia grave sono ad alto rischio di malattie cardiovascolari, il trattamento è incentrato su modifiche della dieta e dello stile di vita e sull’istituzione precoce di una farmacoterapia ipolipemizzante.
IL COLESTEROLO:
Il colesterolo è un lipide prodotto da ogni cellula animale nucleata, che rappresenta quasi il 25% dei lipidi della membrana plasmatica, dove contribuisce al controllo della fluidità della membrana e consente funzioni essenziali come le interazioni tra la cellula e gli agenti patogeni, la trasduzione del segnale (ciò permette il trasporto di segnali tra i vari tessuti e organi) e il traffico di membrana (l’entrata e l’uscita dalla cellula di molecole e sostanze). A differenza di altri
metaboliti, come anche altre classi di lipidi, il colesterolo non può essere catabolizzato per generare ATP (molecola energetica organica), ed è tossico in eccesso. Pertanto, a livello cellulare, il contenuto di colesterolo deve essere strettamente monitorato e regolato. Il colesterolo e i trigliceridi (lipidi complessi) sono insolubili in acqua e quindi questi lipidi, per poter circolare ed essere trasportati devono essere associati a lipoproteine. Le lipoproteine plasmatiche possono essere suddivise in sette classi in base alle dimensioni, alla composizione lipidica (contenenti colesterolo o trigliceridi) e alle apolipoproteine (componente proteica delle lipoproteine):
I residui di chilomicroni, VLDL, IDL, LDL e Lp (a) sono tutti pro-aterogenici (favorevoli alla formazione di placche aterogeniche, alla base dell’aterosclerosi) mentre l’HDL è anti-aterogenico.
METABOLISMO DEL COLESTEROLO E DELLE LIPOPROTEINE:
Il metabolismo delle lipoproteine comprende una via metabolica esogena e una endogena.
La via lipoproteica esogena inizia con l’incorporazione dei lipidi alimentari nei chilomicroni a livello dell’intestino. Nella circolazione, i trigliceridi (i grassi ingeriti con l’alimentazione) trasportati nei chilomicroni vengono metabolizzati nel tessuto muscolare e adiposo rilasciando acidi grassi liberi, che vengono successivamente metabolizzati dal tessuto muscolare e adiposo, formando residui di chilomicroni. I resti dei chilomicroni vengono poi assorbiti dal fegato.
La via endogena delle lipoproteine inizia nel fegato con la formazione di VLDL. I trigliceridi trasportati nelle VLDL vengono metabolizzati nel tessuto muscolare e adiposo, rilasciando acidi grassi liberi e si formano IDL (altra classe di lipoproteine). Le IDL vengono ulteriormente metabolizzate in LDL, che vengono captate in numerosi tessuti compreso il fegato, il sito predominante di captazione.
Il trasporto inverso del colesterolo inizia con la formazione di HDL nascente da parte del fegato e dell’intestino. Queste piccole particelle HDL possono quindi acquisire colesterolo e fosfolipidi che vengono espulsi dalle cellule, questo porta alla formazione di HDL mature. Le HDL mature possono acquisire colesterolo aggiuntivo dalle cellule. L’HDL trasporta quindi il colesterolo al fegato trasferendo il colesterolo alle VLDL o LDL. L’uscita di colesterolo dai macrofagi e il suo passaggio all’HDL svolge un ruolo importante nella protezione dallo sviluppo dell’aterosclerosi.
La maggior parte del colesterolo cellulare è importata e distribuita dalle circolanti lipoproteine a bassa densità (LDL).
Questi processi metabolici comportano l’importanza di tenere monitorati i livelli di colesterolo circolante, attraverso la rilevazione dei livelli delle lipoproteine e in particolare dei livelli di LDL plasmatici (denominato appunto “colesterolo cattivo”), in quanto maggiormente associato ai processi di aterogenesi.
Il colesterolo stesso può anche essere sintetizzato dalla cellula attraverso la via di biosintesi del colesterolo (CBP) che fornisce non solo una via metabolica che genera colesterolo, ma anche vari metaboliti che direttamente o indirettamente hanno funzioni importanti nelle cellule immunitarie. Mutazioni a carico dei meccanismi di sintesi endogena del colesterolo possono causare un eccesso di colesterolo circolante (ipercolesterolemia).
Il colesterolo stesso è il substrato per la sintesi di importanti metaboliti come gli ormoni steroidei o gli acidi biliari (importanti per l’emulsione lipidica, quindi per la digestione e l’assorbimento dei grassi derivanti dall’alimentazione), ma più rilevante nel contesto delle cellule immunitarie è la biosintesi degli ossteroli.
Da ricordare che una volta distribuito, il colesterolo in eccesso deve essere smaltito per evitare la tossicità.
COLESTEROLO E DIETA:
Il ruolo dei lipidi e delle lipoproteine come fattori associati allo sviluppo di malattie cardiovascolari (CVD) è ben stabilito. Gli acidi grassi saturi alimentari (SFA), che si trovano nel latte, nel burro, nel formaggio, nel manzo, nell’agnello, nella carne di maiale, nel pollame, nell’olio di palma e nell’olio di cocco, aumentano LDL-C e HDL-C (colesterolo LDL e colesterolo HDL). L’ aumento del colesterolo LDL è dovuto a una diminuzione della clearance epatica di LDL, ad un aumento della produzione di LDL secondario a una diminuzione dei recettori epatici di LDL. Gli acidi grassi monoinsaturi (MUFA), che si possono trovare in olio di oliva, colza, arachidi, cartamo e sesamo, avocado, burro di arachidi e molte noci e semi e gli acidi grassi polinsaturi (PUFA) presenti in olio di soia, mais e girasole, alcune noci e semi, tofu e soia, abbassano l’LDL- C aumentando l’attività del recettore epatico per LDL.
Il colesterolo alimentare si trova nei tuorli d’uovo, gamberetti, manzo, maiale, pollame, formaggio e burro (negli alimenti di origine animale) e aumenta il LDL-C, ma l’effetto è modesto. Il colesterolo alimentare riduce l’attività epatica del recettore LDL, diminuendo la clearance (la rimozione) e aumentando la produzione di LDL.
Gli acidi grassi trans (TFA) si trovano naturalmente nella carne e nei prodotti lattiero-caseari e si formano durante l’idrogenazione parziale dei grassi vegetali (pratica utilizzata nell’industria alimentare per la produzione di snack salati e dolci).
I TFA aumentano LDL-C e diminuiscono HDL-C (colesterolo “buono”).
I carboidrati (CHO) possono essere divisi idealmente in alta qualità, ad esempio frutta, legumi, verdura e cereali integrali, o bassa qualità, che includono cereali raffinati, amidi e zuccheri aggiunti.
I CHO di bassa qualità, in particolare gli zuccheri aggiunti, portano a un aumento dei trigliceridi ematici.
Il fruttosio promuove la sintesi epatica degli acidi grassi ex novo che porta ad un aumento della secrezione di VLDL.
La fibra alimentare, che si trova principalmente in frutta, verdura, cereali integrali non raffinati, noci, semi, fagioli e legumi e i fitosteroli, costituenti naturali delle piante, si trovano in oli vegetali, cereali, noci, frutta e verdura, diminuiscono LDL-C diminuendo l’assorbimento del colesterolo intestinale.
Per quanto riguarda le CVD (malattie cardiovascolari) la maggior parte delle informazioni derivano da studi osservazionali che dimostrano associazioni tra il consumo di alcuni alimenti e lo sviluppo di tali patologie. Questi studi osservazionali hanno scoperto che frutta, verdura, fagioli/legumi, noci/semi, cereali integrali, pesce, yogurt, fibre, acidi grassi omega-3 e grassi polinsaturi sono associati a un ridotto rischio di CVD mentre carni rosse non lavorate, carni lavorate, bevande zuccherate, CHO (carboidrati) ad alto indice glicemico e grassi trans (TFA) sono associati ad un aumentato rischio di insorgenza di CVD.
In particolare, studi randomizzati hanno dimostrato che una dieta sul modello mediterraneo ha effetti benefici nel ridurre il rischio di insorgenza di malattie cardiovascolari.
Sulla base di queste informazioni, le attuali linee guida per la popolazione generale raccomandano:
Una dieta che enfatizza l’assunzione di verdure, frutta, legumi, noci, cereali integrali e pesce.
Sostituzione di SFA con MUFA e PUFA.
Una quantità ridotta di colesterolo alimentare.
Ridurre al minimo l’assunzione di carni lavorate, CHO raffinato e bevande zuccherate.
Evitare i TFA.
Per le persone con un alto LDL-C la limitazione dell’assunzione di SFA dietetica, TFA e colesterolo e l’aumento del consumo di fibre e fitosteroli può condurre a una riduzione dei livelli di LDL-C ematico.
Invece, per gli individui con alti livelli di trigliceridi ematici, una limitazione dell’introduzione di CHO di bassa qualità, in particolare zuccheri semplici in associazione a un controllo del peso corporeo (e a una sua riduzione se necessario) aiuteranno a ridurre e stabilizzare i livelli dei TG.
A cura del dott. Simone Lepre
